[摘要]通过对东部地区一线城市D及西南地区县城Y共3个养老机构的实地调查发现，现有养老机构普遍存在的问题，包括居住环境健康标准落实不到位和人文关怀的缺乏、人力资源专业化程度较低、工作人员置换频繁、适老技术和设备的应用没有得到应有的重视、现行成本控制和质量监督机制还有很大的合理化空间等。这些反映在养老机构运行中的微观问题对宏观层面的政策制定具有重要的参考价值。
养老机构的发展和服务成效是事实，但其中也存在不足。阻碍老年照护能力提升与功能发挥的问题在环境设计、人力资源、技术应用和机构管理四个方面都有具体体现，这些不足导致养老机构现有的照护能力与以人为本的整合性照护之间存在较大的差距，也给在住老年人的生活质量带来了消极影响。-01-
养老机构是老年照护服务提供的地方以及这些地方为服务递送所提供的条件，也是决定老年人生命质量的重要影响因素。为居住者提供安全、卫生、便捷、能够保护隐私的生活环境和必要的生活设施，能够有助于提升他们的生命质量，但就目前的情况来看，老年人的居住环境和机构内部设施设备的设置并未完全达到卫生标准，也缺乏人文关怀。尽管《老年人照料设施建筑设计标准》（JGJ450-2018）对于居室的通风条件和日照时长有着明确的要求，但丙机构囿于营业成本的限制，机构居室多数没有窗户，老年人居住在终日不见阳光、空气不能流通的房间里；房间内部容易因潮湿而生霉，由就餐和排泄等日常生活活动所产生的气味也久久不能散去——即便工作人员已经在非常努力地打扫了。丙机构的情况代表了许多民营小型机构的情况。在资金实力相对雄厚的甲机构，通过对房型的划分，机构管理者用支付能力来决定谁能够入住采光充足、空气流通的房间，而该机构的室内公共活动区域的采光条件则相对较差。因此，对建筑进行优化设计和改造十分必要。不同性质的机构获得居室采光的难易程度显然不同——由政府出资修建的、具有示范意义的公立机构乙机构拥有更好的采光条件，相关的设施完全满足在住老年人的需要，而自负盈亏的民营机构甲机构、丙机构却需要为居室的采光付出大量的成本，这体现了公立机构与私立机构在市场竞争方面的不平等。在土地和空间匮乏的小型机构，多位老年人共居一室的情况十分普遍，隐私几乎得不到保护，个人尊严也很难得到维护。例如，居住丙机构二人间的一位83岁女性表示：“她（指室友）一上厕所，我就只能出来。她要她们（指护理员）给她抠（大便），她才解得出来…… 一个是实在太臭了，我闻不得，第二个是也要给人家留点面子。”许多养老机构的房间是参照医院住院病房来设置的，住院病房是人们短期使用的设施，患者在紧急的情况下不得不让渡个人隐私。养老机构是老年人长期生活的场所，若隐私不被尊重，尊严将无从谈起。设计者和管理者需要为老年人提供足够的私人空间，让其在安全且有尊严的环境中度过晚年。不管是在农村还是在城市，养老机构都难以承担安全责任事故带来的后果，为了安全起见，机构通常采取严格的措施来限制老年人的进出和活动范围，这严重侵犯了在老年人生命质量维持中起关键作用的自主权。各个机构都设定了一系列与风险告知及责任划分相关的制式文件，包括请假离院的制式假条、老年人居室内存放水果刀等尖锐物品时的《风险告知书》及夜间不进入老年人房间内巡查的《知情同意书》等。风险分担机制的缺位和法定责任的不清晰令机构承担了过多的、有时超出其能力范围的责任，这不仅加深了老年人生活环境的“制度化”程度，也强化了老年人对机构或他人的依赖，进一步加速了他们身心功能的退化。例如，甲、乙两个机构规模较大，老年人居住的楼宇与机构生活超市之间存在一定的距离，然而两个机构均未在楼层内部和楼宇内部设置能够购买日常生活用品的设施，老年人若想要购买物品，则需要离开自己所居住的楼层和楼宇，才能前往位于机构院内的超市；丙机构则不存在任何购物设施，若子女未签署《风险告知书》且表示愿意承担老年人离开机构带来的一系列风险，老年人则不能前往位于机构不远处的超市，其生活用品完全依赖子女从机构外部送入或网购，亦或由机构人员经子女同意并留下凭证后（如短信、微信聊天记录等）去超市代购，再通过发票向子女报销。以上存在几个问题：一是身体状况能够支撑其前往超市购物的老年人因需携有子女签署的“通行令”才能离开机构、楼宇或楼层，因此并不真正享受行动的自由，这是管理制度造成的购物能力削弱；二是身体状况不允许其前往机构超市但却有能力借助助行器和电动轮椅等器具在楼层或楼宇内自由行动的老年人，因楼宇、楼层内并没有相应的购物设施而被剥夺自主购物权，这是设施设置带来的购物能力丧失；三是在各种“折腾”之后，老年人的购物效率也大打折扣，不能在短时间内获得自己需要的物品。由此可见，尽管各机构确已在尽力满足老年人的居住需求，但在实际的照护过程中却很难细致地考虑到将服务提供与居住环境及设施结合起来，两者产生“1+1＞2”的效果更是无从谈起。
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人力资源的缺乏严重阻碍照护服务的整合与连续，因而也影响照护服务的质量和在住者的生活质量。在我国的养老服务市场甚至整个长期照护服务体系中，专业人力资源是短缺的，既缺少经过系统训练的老年病医生，也缺少能够胜任专业心理咨询、康复治疗、老年护理、社会工作等与机构养老及长期照护相关的人力资源。3个实地调查机构中仅有甲机构配备了医生，乙机构通过招标的方式将医疗服务外包给了同县的一个医院，丙机构则通过与旁边的诊所结为“医养结合”定点单位才使医疗服务缺失的问题得以解决。所有机构均无专业人员负责老年人的心理咨询工作。至于社会工作者，甲机构的工作人员透露，甲机构实际上没有社会工作者参与照护，但每当需要应付上级检查时，他们会直接将“社会工作者”胸牌发放给一些工作人员（不论他们的职责是什么），待检查结束后再将胸牌收回。乙机构的社会工作者则由两种类别的人员组成：一部分是从社会中招募的志愿者，在乙机构专人的安排下完成一些辅助性的照护工作或事务性工作，据乙机构工作人员透露，招募来的志愿者大多数是为了获得实习证明而来的在校学生；另一部分则来自商业社工服务机构，这些工作人员所在的机构通过竞标获得服务资格，服务内容仅限于以每年5~6次的频率为机构策划大型活动，如生日会、重阳节庆祝活动等。丙机构没有社会工作者，仅有一位既是机构合伙人又兼职机构行政的工作人员正在备考社会工作者职业资格考试。虽然一线照护人员的准入门槛较低，但这类岗位的人员置换率却很高，这是一个普遍存在的问题。甲机构的一位管理人员就坦诚相告，在其所工作的机构，有约60%的护理员在职时间不超过半年，能够长期（1~2年）工作的仅有40%。高置换率是此类工作不被尊重、工作繁杂、收入低下、福利待遇差和缺少职业自主机会所致。丙机构的经营者也表达过无奈：“其实很少有人愿意做（老年照护）这种工作，护理员不好找……说实话，我们这的这些护理员，回到家没几个敢说她们在外头干这个，因为家里的人可能都不待见！”同机构的护理员也抱怨：“真的是太累了！而且也确实脏……没几个人能坚持下去，好多人第一天做完这些活根本吃不下饭！”护理员的频繁流动造成了机构管理成本升高和护理员本人职业生涯断裂等一系列后果之外，还极易使老年人及其家庭与护理人员本来就难以建立起来的信任纽带夭折。甲机构的子代受访人（女儿，60岁）就曾无奈地说，为了能让患有认知症的母亲（89岁）受到更细致的照顾，自己用心对护理员进行了“培训”，告知其母亲的生活习惯和喜好，而当母亲和护理员刚刚完成相互的适应，却出现了问题：“（这位护理员）干活才刚顺手了些，我妈好不容易不排斥她了，机构就把她调走了，后来她也离职了。”
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将科技发展成果融入老年人生活亦常常被机构所忽视。随着科技的发展，越来越多的技术产品出现在老年人照护领域中。技术产品的应用可帮助老年人保持社会联系，赋予他们更多的自由和能力，改善他们的生活质量。例如，现代通信技术有效帮助机构中的老年人与其家属实现远程联系，也让老年人保持对外界信息的了解，在身体不能离开机构的情况下维持着社会参与。一些技术设备也帮助老年人拥有了更多的自由，例如，老年人能够通过驾驶电动轮椅去自己想去的地方；赋能则体现在老年人可以自由决定生活中的哪些部分需要技术的帮助，哪些不用。然而，在现实之中，将科技成果融入老年人生活是一件常常被机构所忽视的事情。对技术的使用远非安装智能马桶、智能报警系统和电子化老年人信息般简单。某种程度上而言，这一系列设施在很大程度上更多地方便了服务提供者，或帮助机构获得了“现代化”“智能化”的声誉，使它们在各类荣誉评定和商业竞争中占据优势地位，却较少融入在住老年人的生活并为他们带来便利，甚至还剥夺了他们的自主权，降低了其生命质量。这是因为很多现代技术对于老年人来讲是陌生的，且学习起来有相当的难度，身体的失能会加剧这种困难。因此，技术的使用可能违背其初衷而给老年人造成麻烦，使本来驾轻就熟的日常生活活动变得难以完成，例如，机构内的超市实行扫码支付，老年人熟悉的现金支付方式变得不可行，本来可以顺利进行的自主购物变得难以实现，极易令老年人产生沮丧感和被排斥感。这其实是一种“社会性失能”，即令失能者失能的是社会没有为身体受损者提供“必要的设施和服务”，是失能人员在完全参与社会过程中所面临的社会性障碍。此外，智能设备和技术的使用还有泄露隐私的可能。例如，甲机构每个楼层都在显眼处悬挂有电子指示牌，上面实时标注着房间号与相应房间住客的姓名、性别、年龄、照护级别以及是否处于试住期等信息，这的确方便了工作人员迅速了解本楼层的情况以及方便管理者计算楼层业绩，但每个经过前台的人都能够轻易获得以上信息，因此该技术在方便了机构的同时，其实严重地侵犯了在住老年人的个人隐私。
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养老机构作为商业组织进入照护服务市场的门槛较低，大多数机构管理者对老化、老年人没有系统的认知使得现行养老机构在服务的组织和递送方面存在许多管理缺陷。管理方面的问题主要表现在照护服务的碎片化、忽视被照护者的个人需求、忽视与家庭的合作，阻碍老年人拥有高质量的生活。老年人的需求是多种多样且不断变化的，老年人在特定时间点的需求存在种类和程度上的差异，这就要求机构内的各类服务实现充分衔接。机构最终呈现出的服务品质与其管理制度息息相关，合理的管理制度能够整合环境、人力和技术资源，使它们得到最大化利用，但目前同一机构中的各服务部门之间有各自为政的趋势，易出现遇事相互推诿及恶性竞争，致使照护服务愈加碎片化、照护资源利用更加低效，这在大型机构似乎更加明显。例如，当甲机构的一位在住老年人向其所在楼层的护理员组长表达自己在膳食方面的需求时，护理员组长认为自己的工作职责是照护，因而老年人应该向膳食部门而非自己表达诉求；而当该老年人的家人找到厨房工作人员时，厨房工作人员则认为自己是按照签订的合同在行事，若有疑虑则应找入住时负责合同签订的营销人员；当该老年人及家人将情况告知营销人员时，也获得了类似“这事情不归我管”的答案。对服务使用者而言，机构是一个整体，若各个部门之间不能协调运作、沟通到位，资源则不能够被有效地整合，自然难以留住顾客。第二，在住老年人的个人需求被忽视是目前机构照护中存在的问题，这破坏了帮助他们维持生命质量的角色延续性和生活掌控感，也与以人为本的整合性照护服务目标背道而驰。老年人入住之时，各机构通常会采用一些方式了解其个性偏好（如填表），但这些文件通常在填好之后就被束之高阁，少有机构会认真琢磨这些信息，尝试尊重老年人的生物钟、生活习惯、饮食喜好与个性，了解其过往经历及其家庭环境和经济状况，进而提供个性化的服务。甲机构的一位87岁女性住客谈了她的感受：“每天量三次血压，最早的一次是在早上六点。我夜里失眠，很想早上多睡下，可是他们那么早来，我又觉得不把自己收拾好见人不礼貌，所以只好五点半起床收拾。”老年人自主参与服务选择甚至服务设计更难以实现，他们并不享有与服务提供者协商风险分担和对一些个人决定及行动的不良后果承担责任的机会。同时，工作人员与在住老年人家属之间也未能充分建立个人关系。例如，甲机构规定同老年人日夜相处的护理员不能与老年人家属直接联系，而是让护士（一线护理员的直接领导者，负责老年人的医疗护理工作，不直接参与生活照护）来行使沟通之责，原因是“护理员对老年人的事儿（照护相关事宜）说不清楚，护士是专业的，这样（让护士负责家属沟通工作）可以避免交流中的障碍”（引自甲机构管理者）。不论机构的考虑是否有道理，这么做显然有悖以人为本的照护目标。第三，家庭成员参与照护并没有得到足够的重视，阻碍了老年人获得更强力的社会支持和更丰富的情感交流。家庭成员本来就是照护团队中不可分割的部分 ，家庭参与对居住者的生活和幸福感带来的良性影响已被许多研究所证实。然而，目前各机构中的家庭参与在很大程度上源自家属的主动，机构往往缺乏服务老年人家庭成员、方便其探访和陪伴老年人的意识。家庭成员对在住老年人日常生活的参与并没有得到机构足够的鼓励和引导，各机构也较少为亲人间的交流提供更有互动感的场所和相应的配套服务。由于每个家庭的亲子关系状况不尽相同，不同的家属参与照护的意愿和实际参与度会存在很大差异。机构虽对此有所察觉，但是较少能做到在促进家庭参与的同时对不能得到家庭互动的老年人进行妥善的安抚。
