第一节 消化不良

一、什么是功能性消化不良？诱发因素有哪些？

功能性消化不良是消化不良症状持续 6 个月以上，无器质性疾病证据。尤其是胃镜检查仅提示慢性浅表性胃炎或慢性萎缩性胃炎。引起消化不良症状常见的因素包括：①与食物有关，如冷食、刺激性食物等。②与某些药物有关，老年人往往服用多种药物。③与消化酶不足有关，如胃酶、胰酶分泌不足。④ 与情绪和睡眠有关，如失眠、抑郁等。⑤与气候变化有关，如冬春和秋冬换季时高发。⑥与胃肠动力有关，如便秘、腹泻等。

二、消化不良的患者饮食需注意哪些问题？

消化不良的患者应注意养成良好的生活和饮食习惯，定时定量规律饮食方式。平时容易饥饿的患者可以采取少食多餐的方式。饮食清淡易消化，患者平时宜选择一些容易消化的食物， 如软米饭、萝卜、菠菜、南瓜、豆腐、鸡蛋、鱼肉、瘦肉等。烹饪方式宜清炒、清蒸。切忌进食过饱、过快或进食可能诱发症状的刺激性食物，包括辛辣和油腻的食物。要戒烟酒。对于进食后消化不良症状加重者，应在不改变热量的基础上，减少食入量，减少脂肪成分。

三、改善消化不良的药物有哪些？

常用的药物有抗酸药物、抑酸药物、胃黏膜保护剂、促动力药物、消化酶，部分患者需要心理行为方面的疏导，一小部分患者需要抗焦虑和抑郁的药物治疗。①抗酸剂：如氢氧化铝、铝碳酸镁等。铝碳酸镁除可抗酸外，还能吸附胆汁，伴有胆汁反流的患者可选用。②抑酸剂：适用于以上腹痛、胃灼热为主要症状者。常用抑酸剂包括 H2 受体拮抗剂（如法莫替丁）和质子泵抑制剂（如各种拉唑类药物）两大类。③促动力剂：目前常用的药物如莫沙必利和依托必利。④助消化药：如复方消化酶、胰酶、益生菌等。⑤是否需要根除幽门螺杆菌治疗，对于老年人来说具有一定的争议，建议咨询医生。⑥抗抑郁治疗， 需要在与医生充分沟通的基础上，审慎选择药物。

第二节 胃食管反流病

一、什么是胃食管反流病？

胃食管反流病指胃内容物反流至食管，引起反酸、反食、胸骨后灼烧热感，也可以造成食管黏膜损伤的一种疾病。造成食管黏膜损伤称为反流性食管炎。也可引起食管以外的症状， 如咽部异物感、慢性咽炎、慢性咳嗽、哮喘等症状。

二、胃食管反流常用的药物和服用方法？

1.质子泵抑制剂是治疗胃食管反流病的首选药物，如奥美拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑，单剂量，每日 1 次， 空腹吞服。

2.组织胺受体拮抗剂，如法莫替丁、雷尼替丁，通常为每次 1 片，每日 2 次，空腹吞服。

3.铝碳酸镁，如达喜，每次 1 ～ 2 片，嚼碎服用，用于偶发症状或应用上述药物症状不能完全控制的情况，临时服用。不建议老年人长期应用。

第三节 老年消化性溃疡

一、什么是消化性溃疡？

消化性溃疡主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，因为溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称“消化性溃疡”。

二、如何预防老年消化性溃疡？

预防消化性溃疡的发生要注意以下几个方面。首先，生活要有规律，注意劳逸结合，保持乐观情绪。其次，注意饮食卫生， 杜绝烟酒刺激，烟中的尼古丁会减弱幽门括约肌的张力，易使胆汁反流，不利于消化性溃疡的愈合。另外，酒精会刺激胃黏膜， 使症状加剧。

三、患有消化性溃疡的老人如何进行日常保健？

老年患者发生消化性溃疡时，其临床表现往往因不典型而易被忽略，以致延误病情。因此，针对发病机制，对消化性溃疡老人应从饮食、护理两方面进行日常保健指导。

（一）饮食指导

（1）根据老人的饮食习惯和喜好安排食谱，选择营养丰富，易消化食物。在不刺激溃疡的前提下多摄入营养，以增加胃黏膜的抵抗力。主食可以面食为主，也可摄取适量的牛奶以稀释胃酸，但不宜多饮。

（2）规律进餐，少食多餐。每日 4 ～ 5 餐，定时进餐，每餐不宜过饱。最好每天每隔 3 ～ 4 小时进食 1 次，使胃中有少量食物以中和胃酸。进餐时保持心情舒畅，充分咀嚼。尽量避免刺激性食物，如浓茶、咖啡等。

（二）其他护理

（1）针对具有易患因素的老年患者，如患有慢性阻塞性肺气肿、肝硬化、肾功能衰竭、慢性胰腺炎等疾患的老年病人， 应注意观察有无胃部不适、嗳气、流涎、恶心、黑便等症状。要保证老人有充足睡眠、开朗和乐观的心态，避免过度的精神紧张、忧虑和情绪波动。不参加打麻将等可致精神过度紧张的活动，且进食后 0.5 ～ 1 小时内避免剧烈活动。

（2）让患者了解吸烟更易引起消化性溃疡。烟叶中的尼古丁能轻度损伤胃黏膜，并加剧酒精对胃黏膜的损伤作用。因此， 应劝阻老人尤其是具有消化性溃疡易患因素的老人戒烟酒。避免长期服用损害胃黏膜的药物，对需要经常服用者应注意随访观察，必要时适当应用胃黏膜保护剂。

（3）药物护理应熟悉药物的剂量、用法，了解药物的作用机制和不良反应，及时反馈情况，协助医生合理用药。了解药物的用法，同时告知药物的不良反应，注意用药后有无不良反应及用药程度，不良反应严重者告知医生做相应处理。老年患者容易漏服或停服药物，主要是由于思想压力较大，不愿服药治疗；应用药物种类多，不知道服用次序。同时，老年人因脑动脉粥样硬化而记忆力减退、智力低下，无法遵从医嘱按时按量服用药物。所以，在护理上要做好患者的思想工作，配合治疗， 在照顾病人服药时应注意服药到口。家属应按药物的治疗机制， 指导患者用药，如质子泵抑制剂奥美拉唑（洛塞克），该药宜饭前 30 分钟服用；幽门螺杆菌阳性者应饭后服用抗生素，避免胃肠道反应；法莫替丁等药物应在饭后 30 分钟服用。禁用或慎用致溃疡的药物，如阿司匹林、激素、消炎痛片（吲哚美辛片） 等。

（4）由于老年人记忆力减退，家属应向老年患者反复讲解消化性溃疡的形成与胃酸分泌过多有关，抑制胃酸分泌可促使溃疡愈合。绝大多数胃溃疡和十二指肠溃疡的发生与幽门螺杆菌有关。各种抗酸、抗菌、保护胃黏膜药联合应用，可有效杀灭幽门螺杆菌，促进溃疡早日修复。教育病人按医嘱正确服药， 学会观察疗效和不良反应，不随意停药或减药，防止溃疡复发。另外，还需定期复诊。

四、怎样判断老人发生了上消化道出血？

（1）呕血与黑便。呕吐鲜红色或暗红色胃内容物或（和） 解出柏油样便，为上消化道出血。

（2）失血性周围循环衰竭。患者可出现头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现。

（3）贫血及血象变化。

（4）氮质血症。

（5）发热。大量出血后，多数患者在 24 小时内出现发热，一般不超过 38.5℃，可持续 3 ～ 5 天。

五、老人发生了上消化道出血后家庭如何自救处理？

（1）及时就医。对呕血、黑便和便血确定是消化道出血后，无论出血量大小，说明存在消化道器质性病变，务必去医院就医明确诊断，小量出血可自行去医院门诊，中到大量出血应立即去医院急诊，必要时呼叫救护车。特别要警惕当突然出现上腹闷胀不适、恶心、肛门部便意紧迫感，以及面色苍白、出冷汗和心慌等症状时，是消化道出血的前兆症状。

（2）停止工作。一旦出现呕血、黑便、便血，应立即停止手中的一切工作和学习，特别是体力活动和运动，以避免出血量增多。翻身、起床等动作最好在家人的辅助下完成，咳嗽、排便等动作都要轻慢一点。

（3）暂停进食。一般情况下，应暂停进食饮水，而活动性消化道出血时需要禁食，到达医院后也不影响医生进行急诊胃肠镜检查和内镜下止血治疗。一般消化道出血停止 12 小时后， 在医生指导下可饮流质，如温开水、米汤和蔬菜汤等。

（4）卧床休息。特别是中等和大量出血时应立即绝对卧床，出血停止后至少卧床 3 ～ 5 天。卧床时如仍有头昏、心慌和出冷汗时，可去掉枕头平卧、环屈膝关节抬高大腿，以保证大脑血供。

（5）避免站立。不能突然站立，尤其是在出血后 3 ～ 5 天内，防止直立性低血压、脑血供突然减少引起头昏、眼前发黑而昏倒，导致脑外伤和骨折，尤其是在夜间凌晨上完卫生间后， 站立时一定要手扶把手或有家人搀扶。

（6）自然呕吐。当有呕血时，尽量让其自然呕出，不要剧烈用力呕吐诱发更大出血，也不要忍着不吐，呕血后及时用冷开水或矿泉水含漱去除口腔血渍，以防止血腥味的恶心反射加重呕血。

（7）防止窒息。在呕血患者已人睡或神志模糊时，一定要将其头偏向一侧，防止呕吐时造成窒息。一旦发现双眼上凝视、呼吸暂停，说明发生了窒息，应立即将病人侧卧，将头压低于床沿，用力拍背，使吸入气管的血液流出。

（8）口服药物。暂停服用平时口服的各种药物，特别是抗高血压药、阿司匹林等心血管病治疗药物。家中若备有云南白药， 可以口服。

（9）留好标本。如条件许可的话，可将呕吐和便血的标本带到医院，让医生观察，必要时进行化验检查。

（10）记好病史。记住出血前的腹部症状、既往的病史和出血前的一些诱因，如是否有节律腹痛、消瘦、呕吐等症状， 是否有服药、饮酒、肝病、应激和其他疾病史等，到达医院后及时告诉医生，对快速判断做出诊断很有帮助。

第四节 胆结石

一、什么是胆结石？

胆结石分好多种，平时大家常说的“胆结石”是指胆囊结石， 即胆囊内的结石所引起的疾病。在中国，胆囊结石的发病率大约为 10% 左右，也就是每 10个人中大约就有 1 个人患有结石。目前还没有预防结石发生的有效方法，但是通过合理调整饮食结构和健康的生活习惯，是可以减少或减缓结石发展的。

二、发现胆结石，怎么办？

胆囊结石的发生率非常高，但大多数没有任何症状的患者是不需要特殊治疗的。胆结石的治疗方式包括饮食控制、药物治疗和手术治疗几类，具体应采取何方式需根据患者具体情况决定。

1.饮食控制，定期复查！

首先，无症状胆囊结石可以不做任何治疗，很多人终生带结石，并不引发症状。对血脂高或脂肪性食物摄入过多的人，可以调整饮食结构和生活习惯，少食油腻、多运动，有时结石可能逐渐缩小。但这部分患者需要定期做 B 超检查（每年一次即可，体检时会常规做），观察结石大小、胆囊大小和囊壁变化。如果复查过程中发现胆囊萎缩或囊壁增厚，此时不能除外发生胆囊癌的可能，需要行手术切除胆囊。还有一种情况，在患者因其它疾病需要进行上腹部手术（如胃切除术、肝脏部分切除术等）时，一般医生会建议同时切除有结石的胆囊（即使是无症状的）。这是因为：手术干扰后患者胆囊炎的发生率会增加，而且经过手术操作后一旦发作胆囊炎，会增加胆囊切除手术的难度和风险。

2.药物溶石，危及生命？

药物治疗胆结石，是针对那些经常感到右上腹不适的慢性胆囊炎患者而言。这些患者在没下定决心切除胆囊之前，可以通过口服消炎利胆类药物暂时控制症状；也可以口服熊去氧胆酸等药物，通过调整胆汁酸成分达到稳定结石目的。

三、胆结石什么情况下，需要手术切除胆囊？

胆囊结石并不一定需要切除胆囊，但对于合并有胆囊炎（出现临床症状或影像学发现炎症表现）的胆石症应该接受胆囊切除。胆囊炎分为急性和慢性两种，原则上都应手术切除胆囊。随着微创手术的普及，腹腔镜胆囊切除术已经取代传统开腹胆囊切除术，成为治疗胆囊炎的首选术式。由于急性胆囊炎发作时胆囊周围肿大、粘连存在，解剖层次不清晰，增加了腹腔镜手术的难度和手术风险。因此，目前大多不主张在急性期行胆囊切除术，而采取保守治疗的方法渡过急性炎症期，待炎症完全消退后（约在急性发作后 2 个月左右）再行腹腔镜胆囊切除术。当然，在有经验的外科医生那里，急性期也可以有选择地施行腹腔镜胆囊切除术，但相应的手术风险会明显提高。一些慢性胆囊炎或急性发作期过后的胆结石患者，由于临床表现不严重，就抱着侥幸心理不愿切除胆囊。殊不知这样做，相当于在自己身上埋下一枚“定时炸弹”， 反复发作的胆囊炎本身就增加了胆囊癌的发生率，癌变率随着年龄的增长急剧增加。

四、胆囊切除后需要注意是哪些方面？

胆囊的功能是储存、浓缩和排出胆汁，帮助脂肪类食物的消化和吸收。切除胆囊后上述功能肯定会受影响，主要表现在大量进食脂肪类食物后会腹泻。但随着时间的推移，机体会使胆管扩张来部分代偿胆囊功能，一般 2~3 个月后就能够正常消化吸收食物。因此胆囊切除术后要注意低脂饮食，少食油腻、肥肉、蛋黄等食物，不要暴饮暴食，养成良好的用餐规律。

总结：胆囊结石很常见，出现症状才手术；保胆取石不可取， 溶石碎石需谨慎；急性发作尽力保，腔镜切胆是首选；胆囊切除不可怕，少吃油腻是关键。

（朱灿宏）