9月4日上午，国务院新闻办公室举行“开局起步‘十五五’”系列主题新闻发布会，国家医保局副局长施子海，新闻发言人、副局长李滔，副局长黄华波，副局长王文君介绍推进医保高质量发展，更好服务中国式现代化建设有关情况，并答记者问。

国家医保局副局长施子海作介绍

国家医保局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，牢记习近平总书记“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的殷殷嘱托，坚持以人民为中心的发展思想，深入推进改革创新，有力推动了医保事业高质量发展，有效保障了群众看病就医。“十四五”时期，我国医保事业取得积极进展。一是覆盖广，我国建成了全世界最大的基本医疗保障网，参保率稳定在95%；二是保障好，纳入基本医保药品目录的药品达3253种，新技术新项目纳入报销范围，职工和居民医保住院费用政策范围内报销比例分别达到80%和70%左右；三是效益高，支付方式改革、集中带量采购全面推开，全国所有统筹地区开展医保基金与定点医药机构即时结算，跨省异地就医直接结算率达到90%；四是基金稳，持续加强基金运行管理，医保基金运行安全稳健，有力保障了群众就医购药报销。

“十五五”时期是基本实现社会主义现代化夯实基础、全面发力的关键时期，也是健全多层次医疗保障体系的关键阶段，国家医保局深入贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，立足当前发展现状，面对人口结构和疾病谱变化、医药服务供给侧快速创新、群众健康需求升级的新形势，科学谋划医保领域发展思路，主要从四个方面推动医保改革发展。

一是更加注重强体系、补短板。持续夯实全民医保基础，稳步提升参保质量，建好用好“一人一档”全民参保数据库，不断优化全民参保结构，扩大灵活就业人员、农民工、新就业形态人员等重点人群参加职工医保规模。优化多层次医疗保障体系，提升大病保险和医疗救助水平，支持商业医疗保险与基本医保衔接互补、错位发展。持续提升生育医疗保障水平，实现参保人员生育医疗费用直接结算和生育津贴直接发放到个人。全面建立长期护理保险制度，完善长护险服务政策，推动提升长护服务能力和水平。

二是更加注重推改革、促协同。纵深推进支付方式改革，实施更有效率的医保支付，完善特例单议、数据工作组、预付金、意见收集、谈判协商等配套机制，助力医疗机构提质增效。深化医药价格治理，规范化制度化常态化开展药品耗材集中带量采购，全面推广药品比价小程序在定点药店应用。规范医保目录管理，加大对创新药械和创新服务支持力度，推动中国医药走出去。推动医疗、医保、医药协同发展和治理，促进优质医疗资源均衡布局，支持医疗卫生强基工程建设，促进分级诊疗。

三是更加注重精管理、优服务。落实精细化管理导向，加强基金全流程管理，强化收支监测预警。持续强化基金监管力度，常态化开展基金飞行检查、日常核查和智能监管，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全。完善经办服务管理，全面扩大即时结算范围，推进与医药企业直接结算、与商保同步结算。深化医保领域“高效办成一件事”，实现高频事项“异地可办，就近可办”。全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，实现职工医保个人账户共济使用，推动医保公共服务供给便利化多样化，优化群众医保服务体验。

四是更加注重夯基础、强支撑。强化法治建设，健全医保法治体系，推进落实《医疗保障法》。持续开展医保标准化建设，建强医保信息系统，拓宽创新场景应用，稳步推进个人医保云、影像云、病理云建设，依规为参保人员开放更多医保智能服务。

答记者问（节选）

北京广播电视台记者：

长期护理保险制度受到广泛关注，今年多个省份陆续出台实施方案。请问当前我国长护险制度建设进展如何？下一步在制度扩面、服务供给等方面有哪些重点工作？

国家医保局副局长王文君：

中办、国办印发《关于加快建立长期护理保险制度的意见》以来，国家医保局指导各地加快制度建设，取得了积极进展。

覆盖地区更广，截至目前，22个省份已经印发省级实施方案，建制统筹地区达到121个，其中海南省起步即统一，同步将职工和城乡居民纳入制度保障，预计今年底全国统筹地区将拓展至247个。

制度减负更实，会同财政部首次安排长护险中央财政补助资金，参保人数超过3.2亿人，基金累计支出1142亿元，为超过460万失能人员提供了护理服务。

制度效益更大，全国定点长护服务机构达到1.3万家，是试点初期的10倍，相关护理服务人员约40万人，培养长期照护师超过7万名。据估算，长护险共拉动社会资本投入护理服务等相关产业近700亿元。

按照“十五五”规划纲要部署，长护险制度将从加快建制转向全面推行，下一步，我们重点聚焦三个方面来推进。

聚焦“参得全”，加快制度扩面。到2028年底，长护险制度要在全国基本上全面覆盖。按照统筹城乡、覆盖全民的原则，加快推进覆盖人群从职工向城乡居民延伸。

聚焦“护得好”，强化服务供给。健全全国统一的失能等级评估标准，推动评估结果全国范围互认。鼓励居家和社区照护，推动基层医疗卫生机构、养老服务机构提供长期护理服务，加快完善长护险异地待遇享受政策，持续壮大职业化照护队伍，提升服务可及性和专业性。

聚焦“保得优”，推进政策协同。做好长护险与经济困难的高龄、失能老年人补贴，以及重度残疾人护理补贴等政策衔接。探索构建多层次长期护理保障体系，促进智能化设备在长期照护领域的应用，赋能科技创新和银发经济发展，更好满足群众多元化服务需求。

新黄河客户端记者：

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，请介绍一下未来五年医保基金监管工作的总体思路和重点任务是什么。特别是针对生育津贴、长护险等重点领域，医保部门将如何防范打击欺诈骗保，守护好医保基金的安全？

国家医保局副局长黄华波：

为持续深入贯彻党的二十届三中、四中全会精神，落实好“十五五”规划纲要，国家医保局研究制定了《医疗保障基金监督检查五年行动计划》，为未来五年基金监管工作提供了基本遵循。

未来五年，我们将着力构建宽严相济、标本兼治、综合施策，全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，实现震慑态势进一步巩固、智能监管能力明显提升、监管机制更加完备、制度更加健全、主体自我管理主动性有效提升、基金使用行为更加规范、基金运行环境深度净化、医保治理体系和治理能力现代化水平显著提升。

重点有三项任务：

一是全面覆盖，保持监管高压态势。推动监督检查覆盖全国所有统筹地区，覆盖各主体、各类型、各性质、各规模、各场景、各险种，也就是七个“全覆盖”。健全问题处置与整改闭环，深化多部门共治，形成“检查—处置—整改—治理”贯通的监督管理链条。

二是技术赋能，提升智慧监管效能。健全大数据监管，精准排查风险、锁定违规线索；完善事前事中事后全流程智能监管体系；探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用，推动监管从被动处置转向主动防控。

三是源头治本，健全长效监管机制。聚焦法律制度、监督检查、宽严相济、信用管理、衔接联动、社会监督、教育引导等七大机制，强化系统观念，坚持标本兼治、重在治本，着力构建系统完备、科学规范、运行有效的长效监管格局。

针对生育保险、长护险等重点领域，医保部门将进一步强化监管。

一是开展专项飞行检查，生育津贴方面，重点核查伪造材料造假申领、虚构劳动关系挂靠参保、虚报缴费基数抬高标准骗保等情形；长期护理保险方面，聚焦“假评估、假服务、假失能”等欺诈骗保行为，予以严厉查处。

二是强化技术赋能，深度运用大数据、人工智能等新一代信息技术，构建全链条、穿透式智能监管体系，积极探索场景捕捉、热成像、毫米波雷达等技术在长护险服务等场景的监管应用，提升监管的精准度。

三是完善制度机制，针对生育津贴、长护险等重点领域，深入分析常见的违规问题，健全监管规则，堵塞管理漏洞，并加强部门协同联动，形成监管合力，切实守护好医保基金安全。

（消息来源：综合国新办官网)