一、什么是骨关节炎？

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种累及中老年人的关节软骨和软骨下骨进行性破坏和关节滑膜反应的疾病，以骨质改变、滑膜炎症和软骨丢失为主要特征。膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）指由多种因素引起的关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。

二、如何预防膝关节骨关节炎的发生？

1.早期预防

早期预防重在有规律、适度的锻炼，保持健康的状态，减少各种危险因素的产生，防止疾病的发生。

（1）肥胖与膝关节骨关节炎的关系最为密切，是能够改变的首要风险因素。一旦发生膝关节骨关节炎后再降低体重，效果就不十分理想。

（2）尽量避免大的膝关节外伤，避免反复的膝关节屈曲和负重是另外两个能够降低膝关节骨关节炎发病率的潜在性调节因素。

（3）生活中注意补钙，应以食补为基础，要注意营养的平衡，多食奶制品（如鲜奶、酸奶、奶酪）、豆制品（如豆浆、豆粉、豆腐、腐竹等）、蔬菜（如金针菜、胡萝卜、小白菜、小油菜）及紫菜、海带、鱼、虾等海鲜类；同时，应多晒太阳及补充维生素 D，以促进钙吸收。

2.中期预防

重点在于尽早发现病情，及时治疗，阻止病情的发展。

3.晚期预防

主要是阻止关节功能障碍的发生，减轻患者痛苦和给予相应的临床治疗。

三、老年人膝关节骨关节炎如何进行日常保健？

（一）饮食指导

患者应多吃含蛋白质、钙质、胶原蛋白的食物，如牛奶、奶制品、大豆、豆制品、鸡蛋等，以便补充蛋白质、钙质，防止骨质疏松，促使软骨及关节润滑液的生长；补充雌激素，使骨骼、关节更好地进行钙质的代谢，减轻关节炎的症状。注意尽量避免身体肥胖。

（二）心理指导

膝关节骨关节炎患者的心理主要表现为：精神差、焦虑、食欲不振、睡眠差。照护者应做到聆听患者的讲述，做到耐心、诚心、爱心，包括疾病相关的各种疑惑引发的叙述和生活自理困惑的叙述；鼓励患者自理，促进功能锻炼，主动为患者提供生活指导，如有效、可操作性的健康信息的输出，避免患者由于病情或临床出现的一些症状产生过重的心理压力。耐心向患者说明此病的病因、相关因素、病理过程、防治方法等。避免由于病情缠绵，迁延时间长，造成患者焦虑、烦躁的心理压力。

（三）日常生活指导

1.按时休息，避免过度劳累，减少负重，注重防止对膝关节的进一步磨损，避免长时间频繁上下楼、跑步、爬山等对膝关节磨损较大的运动，避免跌打扭伤。

2.注意走路和劳动的姿势，不要扭着身体走路和干活。避免长时间下蹲，因为下蹲时膝关节的负重是自身体重的3 ～ 6 倍， 工作时下蹲（如汽车修理工、翻砂工）最好改为低坐位（坐小板凳）；长时间坐着和站着，也要经常变换姿势，防止膝关节固定一种姿势而用力过大。

3.参加体育锻炼时要做好准备活动，轻缓地舒展膝关节， 让膝关节充分活动开以后再进行运动。练压腿时，不要猛然把腿抬得过高，防止过度牵拉膝关节；打太极拳时，下蹲的位置不要太低，也不要连续打好几套，以防膝关节负担过重发生损伤。

（四）康复锻炼指导

1.一般康复锻炼指导

劝导患者在可忍受的情况下，尽可能活动膝关节，做蹲下起立活动，并逐渐增加活动量。可做医疗体操、健美操和打太极拳等，锻炼后症状减轻，以免发生关节僵硬，更好地保持关节活动范围，同时不可活动过于激烈；可根据主治医生指导进行必要的康复锻炼，促使股四头肌的功能锻炼，防止肌肉痉挛， 保持关节活动度。

（1）防止关节屈曲畸形

第一种，主动伸膝训练。仰卧位，伸患肢，尽可能伸到最大角度，同时蹬足跟、勾脚尖，每个动作的时间以感到疲劳为度； 10个/ 组，3组/ 次，2～3次/ 日。

第二种，手法治疗。仰卧位时，在放松大腿屈肌群的前提下， 用持续牵伸的手法使膝关节伸直；俯卧位时，先放松大腿屈肌群， 将患膝移至床边，髌上缘于床边，治疗者一手固定大腿，一手作用于小腿，使膝伸直。

第三种，重物压直。仰卧位，伸患肢，于膝关节上方加沙袋， 其重量根据患者的耐受力而定。一般加压重量以能持续加压 30 分钟所承受的重量为宜。随着角度的改善，可垫高足跟，以获得更大效果。

（2）维持关节活动度

第一，主动训练。关节训练的幅度以产生轻度疼痛为宜， 不勉强做大幅度的屈、伸活动。

第二，手法。利用各种手法治疗技术改善膝关节屈曲功能。

①屈膝手法。卧位屈膝：俯卧位，大腿固定，被动屈曲小腿； 俯卧位，被动屈膝的同时伸髋关节，也可同时对大腿前群肌肉牵伸。坐位屈膝：坐位，膝置于治疗台边，固定大腿，治疗者用手或腘窝加力于患肢胫前，使膝屈曲。

②髌骨滑动。仰卧位，膝垫以小枕，使之微屈。髌骨多向滑动。髌骨向内侧滑动：一手置于腘窝，以固定膝关节，另一手掌根部置于髌骨外侧，肘伸直，向髌骨内侧方向推动髌骨。

③胫骨滑动。胫骨向后方滑动：仰卧位，屈膝约 25°角。一手于大腿外侧置于股骨下端腘窝处，以固定膝部；另一手虎口部置于胫骨粗隆处，肘伸直，向胫骨后方用力，使其向后滑动。胫骨向外侧滑动：方法同上，方向相反。

④膝关节凹滑法。俯卧位，屈膝。患肢小腿远端置于治疗者腋下，治疗者一手置于小腿近端后面，另一手置于小腿近端前面，上身用力作用于小腿远端使膝屈曲的同时，胫前的手向胫骨后方用力，使胫骨向后滑动。

⑤股骨 - 胫骨间分离运动。俯卧位，大腿固定，屈膝约25°角。治疗者双手握紧患侧髁部，沿小腿长轴方向牵拉，使股- 胫关节面分离。用力大小依病情及患者疼感而定。

⑥伸膝手法。仰卧位，双手置于膝部，用力下压使膝伸直； 俯卧位，大腿固定，手作用于小腿远端后方，向下用力使膝伸直。

⑦髌骨的近位滑动。仰卧位，膝下垫以小枕，使之微屈。一手掌根部置于髌骨下极，另一手置于其手背部，两肘伸直， 向上极方向推动髌骨。

⑧胫骨的向前滑动。仰卧位，屈膝约 25°角。一手置于股骨下端大腿前面，以固定膝部，另一手置于小腿近端腘窝处， 向胫骨前方用力，使胫骨向前滑动。胫骨的外侧滑动：如前述。

（3）维持增加肌肉力量

①等长收缩训练：膝伸位，静力性等长收缩。

②等张训练：强化肌力，增强膝关节稳定性。

③多角度（多点位）抗阻训练：可有效提高关节终末力量， 增强膝关节伸直位最大负荷量，还可避开产生关节疼痛的角度。患者坐位，膝放于治疗床边，在伸膝的不同角度给予一定的阻力， 使伸膝肌处于等长收缩状态。在肌力明显减弱的角度，重点进行此项训练；在出现疼痛的角度，不做此项训练；而在大于和小于疼痛角度的体位做抗阻训练，能缓解疼痛。

④过伸训练：膝过伸训练可改善股四头肌终末角度无力。

（4）关节稳定性训练。

①加强股内侧肌训练：低频调制、中频电刺激股内侧肌，起到增强膝关节稳定的作用。

②站立位重心移动。

③足底垫不同质地的踩踏物进行训练。

④借助器具，在不同体位下练习关节的控制能力。

2.术后康复锻炼指导

（1）术后康复锻炼三阶段。人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA） 是治疗晚期膝关节骨关节炎最为有效的方式。康复护理一般分为三个阶段，这三个阶段互相关联、相辅相成，使患者达到最大恢复程度。第一阶段的内容是根据医院安全性打分采用的《功能要点记录表》（functional milestones form， FMF）及患者的资料整理、制定的。确定功能状态基准之后，以此设计住院期间患者的治疗方案。在接下来的第二、第三康复阶段内容，则是权衡客观测量获得的肢体功能、关节活动度测量、步态、力量、屈曲和平衡等变化和改善进行综合制定的。

第一阶段：术后当日至术后 7 天。术后当天返回病房后即可立即展开股四头肌、臀中肌及腘绳肌等的长收缩训练。同时， 使用冰袋冷疗，防止术侧肢体水肿，减轻疼痛。引流管拔除后， 运用膝关节持续被动训练机（continues passive motion，CPM） 进行自 60°角开始逐渐增加度数的屈膝训练及转移训练。手术当日即可在护士或康复师协助下床边站立，术后 3 日左右可借助助行器在可耐受情况下进行不完全负重的步态训练。第 1 周膝关节康复训练目标达到坐位主动屈曲角度≥ 80°，仰卧位伸直角度≤ 10°。

第二阶段：术后 2 ～ 8 周。给予患者中频电刺激股四头肌， 进行日常生活活动训练。可辅助使用脚踏车测力机练习，亦可进行上下台阶训练。第二阶段的膝关节康复训练目标达坐位主动屈膝角度≥ 105°，仰卧位主动伸膝角度为 0°。

第三阶段：术后 9 ～ 16 周。患者依旧不间断地进行股四头肌、腘绳肌的牵拉练习，增加上下台阶高度训练，利用肋木进行膝关节蹲起训练和平衡、本体感觉训练等。本阶段膝关节康复目标达主动屈曲角度≥ 115°。

在未出现并发症及无其他伴随疾病情况下，通常是人工膝关节置换术后 2 周即可拆线出院。那么，第二和第三阶段的康复训练需要患者居家进行或者到社区医院继续完成。

（2）术后非手术侧锻炼。在进行非术侧膝关节康复时，也应关注非术侧髋关节和足部的力学特性。有文献表明，复健及运动处方的应用可延缓病程进展，降低对侧肢体施行关节置换的手术率，减少患者病痛及医疗费用，也可为单膝置换后非术侧膝关节的护理干预治疗提供科学依据、临床指导和技术参考。

（五）中医药治疗指导

中医学称膝骨性关节炎为鹤膝风、痹证，治疗的核心是辨证论治。

中药方：①瘀血阻滞型：身痛逐瘀汤；②气血两虚型：十全大补汤；③肝肾亏虚型：独活寄生汤。

还有针灸、拔罐、推拿等方法。采用中医药治疗，初期的治疗效果会比较好，晚期的治疗效果比较差。作用机制主要是消肿止痛，但如果想要使软骨完全恢复，仅仅这样做还是达不到的。

第三节 类风湿性关节炎

一、什么是类风湿性关节炎？

类风湿性关节炎是一种机体对自身抗原发生免疫反应而导致自身组织损害所引起的疾病。主要的表现是关节滑膜炎和缓慢性关节损伤，以关节的慢性炎症为主要特点，最终会导致骨和软骨被破坏。全世界每100 ～ 150 人中就有 1 人患有类风湿性关节炎，我国患病率为

0.32％～ 0.36％。

二、类风湿性关节炎老人如何进行日常保健？

对类风湿关节炎患者可以从饮食、运动和护理三个方面着手进行日常保健。

（一）饮食指导

饮食主要有两种方法。一为“补充治疗”，二为“取消治疗”。所谓“补充治疗”，即补充类风湿关节炎病人体内缺乏或对缓解疾病有益的食物，如鱼油和夜樱草油；所谓“取消治疗”，是指去掉饮食中病人不能耐受的食物。鉴于以上两方面，推荐下列一些饮食建议。

（1）选择容易消化的食物，烹调方式应以清淡爽口为原则，少吃辛辣、油腻及冰冷的食物。

（2）多吃开胃的食物，如大枣、薏苡仁等，尤其薏苡仁具有去湿祛风的作用，煮成薏苡仁粥或加入绿豆一起煮都是很好的选择。

（3）尽可能减少脂肪摄入，热量来源以糖类和蛋白质为主。若是体重超过标准，要逐渐减轻体重。

（4）身体若属热性，应多吃绿豆、西瓜等食物；若属寒性，则应吃羊肉或牛肉等，但摄入量不宜过多。

（5）若服用阿司匹林，一定要在饭后才能服药，因为此药容易对胃造成伤害，并且容易造成缺铁性贫血。

（6）适当补足维生素 A、维生素 C、维生素 D、维生素 E 或含钙、铁、铜、锌、硒等矿物质食物，以增强免疫力及预防组织氧化或贫血。

（7）若有服用类固醇药物容易造成食欲大增、水钠潴留和骨质疏松症，因此需要控制食物的摄取，以免体重急剧上升， 而含盐量高的调味料和加工食品尽量减少食用，多摄取含钙食物如脱脂牛奶、传统豆腐等。

（二）运动指导

（1）不要长时间躺在床上，不要剧烈运动，可以选择坐位或卧床进行运动。将右腿打直，小腿与足部往上提，离地 30 厘米以上，持续 5 秒钟后放下，左腿也以相同动作重复，每日可多做几次，以能负荷为原则。

（2）冬季清晨起床时要注意保温，可以做些暖身运动。将双手向前伸直，手掌向下，往下、往后做伸展划水的动作；或者将双手举高至脸部，掌心朝向脸部，吸气后，双手向上、向外伸展，然后缓缓放下。

（三）一般护理

（1）寒冷的冬天要注意保暖，关节疼痛时可以试试热水浴，减轻疼痛。

（2）切勿任意进行推拿、按摩、拔罐等传统治疗关节疼痛的方法，以免病情加重，造成无法弥补的伤害或延误治疗的黄金时机。

（3）要有耐心地配合医师进行长期的治疗，定时服药，定期复诊，并接受指定专业的复健师进行正确的复健治疗。若有任何的不舒服情况发生，应立即告知医生。

（朱灿宏 奚 艳）